2026 肺栓塞诊疗：从“漏诊误诊高”走向高危急症的精准分层与快速反应
肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE），通俗地说，就是有“堵塞物”随着血流卡在了肺动脉里，阻断了肺部的血液供应。这些堵塞物绝大部分（70%-95%）是来自下肢深静脉的血栓，因此肺栓塞常被认为是“静脉血栓栓塞症”（VTE）在肺部的表现。
肺栓塞常被忽视，却极为凶险。它具有“三高”特点——发病率高、误诊率高、病死率高，长期被称为“沉默的杀手”。《新英格兰医学杂志》（NEJM）一项流行病学数据显示，全球VTE（含肺栓塞）致死数量已超过乳腺癌、艾滋病和道路交通意外的总和，在心血管疾病死因中排名第三，仅次于心肌梗死和脑卒中。与急性心肌梗死一样，急性肺栓塞同样是与时间“赛跑”的急危重症——早期诊断和治疗可大幅降低死亡率，但诊断延迟或误判则可能迅速致命。
2026年，随着国际和国内肺栓塞诊疗指南的系统性更新，肺栓塞的临床管理正在经历一场深刻的变革。2026版AHA/ACC多学会肺栓塞指南首次引入了融合血流动力学、呼吸衰竭与右心室功能的五级临床分型（A-E类），取代了传统简单粗放的“低-中-高”危分层。抗凝治疗也发生了根本改变——直接口服抗凝药（DOACs）取代华法林成为首选；心脏骤停或难治性休克的患者可启用静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）进行循环支持，并联合外科取栓。对部分无症状或低危患者，甚至可在急诊明确诊断后直接回家口服抗凝药，无需住院。肺栓塞已从过去的“谈之色变”，正式步入精准分层、快速响应与全程管理的个体化治疗时代。
本文围绕肺栓塞的疾病负担、临床分型（A-E类）、抗凝基石、进阶治疗策略（溶栓、介入取栓、外科手术）及长期康复（抗凝时长、CTEPH防控）五个维度，为患者及家属提供专业、务实的就医参考。
肺栓塞诊疗的关键认知：人人都有可能遭遇的“隐形杀手”
全人群通用的“防栓”意识：无论老少，长期不动就是风险
肺栓塞并非“老年病”或“基础病患者的专利”，每一个人在特定风险情境下都可能遭遇。只要是长时间不动，下肢静脉血流就会淤滞，就存在血栓风险——不仅限于ICU长期卧床的病人，也包括经济舱长途飞行、久坐办公、打麻将或自驾游的普通人。近年来，因长时间久坐发生的“经济舱综合征”导致急性致死性肺栓塞的案例时有报道。因此，肺栓塞是全民皆需警惕的隐形杀手，对健康人群的科普宣教与高危人群的专业管理同等重要。
流行病学：负担沉重，规范治疗可大幅降低死亡率
我国肺栓塞的疾病负担日益沉重，防治形势非常严峻。最新数据显示，我国肺栓塞住院率在过去十年间增长了近6倍，2021年新发患者超过20万例，人群发病率达14.43/10万，60岁以上人群发病率更高；死亡风险也随年龄增长而攀升——90%的致死性肺栓塞发生在50岁以上人群。
然而，规范治疗可极大改善结局。未经治疗的肺栓塞病死率高达25%-30%；而得到及时诊断和规范治疗后，院内病死率可从约30%大幅降低至2%-8%。这一组对比数据意味着：及时就医和规范抗凝，是决定生死的关键。
血栓从何而来：别让下肢深静脉血栓“溜”进肺里
约70%-95%的肺栓塞源于下肢深静脉血栓脱落，因此肺栓塞的防控应从源头抓起。当下肢长期不动时，血流淤滞容易形成血栓。血栓形成后，若在急性期不加以管理（如随意按摩、剧烈活动），脱落后便会随血流经心脏堵塞肺动脉。
下肢深静脉血栓的典型表现：
单侧下肢肿胀（通常为左腿）
小腿疼痛或压痛（按下去有痛感）
局部皮温升高、皮肤颜色变为紫暗或发红
⚠️ 紧急警示：如果出现上述表现，患侧下肢切勿按摩、热敷或剧烈活动，否则极易导致血栓脱落引发致死性肺栓塞，应就医接受下肢静脉超声检查。
高危因素：哪些人群风险更高
以下七类人群肺栓塞风险显著增高，需特别警惕：
长期制动者：长期卧床患者或久坐人群（程序员、长途旅行者等），久坐超过4小时，下肢血流明显减慢，血栓风险增加
手术/创伤患者：尤其髋膝关节置换、盆腔手术、严重骨折患者，术后1-2周是血栓高发期
肿瘤患者：恶性肿瘤（尤其肺癌、胰腺癌、胃癌）分泌促凝物质，VTE风险是普通人的9倍
孕产妇：妊娠期子宫压迫下腔静脉，加之激素变化，产后6周内风险仍高
心血管疾病患者：心力衰竭、房颤、慢性阻塞性肺疾病患者
老年人及肥胖者
药物相关风险者：口服避孕药（雌激素）可使血栓风险增加4-7倍
临床表现：胸痛+咳血+呼吸困难——快速识别肺栓塞三联征
肺栓塞的症状复杂多样，严重程度与栓子大小、阻塞范围相关。约20%的患者症状轻微甚至无症状，增加了漏诊风险，而大面积肺栓塞可能在短时间内致命。
典型症状：
呼吸困难（84%-90%） ：最常见，多呈突发性，活动后加重，部分患者仅表现为原有呼吸困难的“莫名加重”
胸痛（70%） ：可分为胸膜性疼痛（尖锐痛，咳嗽或深呼吸加剧）和挤压样胸骨后痛（类似心绞痛）
咯血（30%） ：多见于肺梗死后24小时内
晕厥（13%） ：虽不常见，但可能是不明原因晕厥的唯一表现，需警惕大面积肺栓塞的可能
重要体征：突发呼吸困难+胸痛+咯血是肺栓塞的典型三联征，若同时出现，应立即就医。
诊断手段与筛查策略变迁
D-二聚体：年龄校正的阈值
2025年中国指南推荐使用年龄校正的D-二聚体临界值替代传统的“0.5 mg/L”统一标准。年龄校正公式为：>50岁患者，临界值 = 年龄 × 0.01 mg/L。因为老年人D-二聚体基础水平会自然增高，使用年龄校正后的阈值可显著降低假阳性率。指南同时明确不推荐D-二聚体检测用于肿瘤患者的肺栓塞诊断。
CTPA与YEARS策略
如果D-二聚体升高或临床高度怀疑肺栓塞，需进一步行CT肺动脉造影明确诊断。对于疑似肺栓塞的患者，指南建议首先采用“YEARS”模型进行评估，使近半数疑似患者能够避免不必要的CTPA检查，减少辐射暴露。
预后与警示：不要等待症状自行缓解
无症状性肺栓塞约占11%，虽然比例不高，但其存在提示静脉血栓栓塞症患者可能已经存在较大范围的肺动脉栓塞，遗漏诊断会直接增加死亡率。反复发作的肺栓塞可导致慢性血栓栓塞性肺动脉高压，这是一种不可逆、长期丧失活动能力的严重后遗症。“不能动、一动就喘不上气”是这一疾病的典型写照，患者生活质量会严重下降，无法正常工作和生活。肺栓塞的诊治——时间就是生命，一旦可疑，尽快就医是唯一正确的选择。
急性肺栓塞：2026年颠覆性「五级临床分型（A-E类）」与精准管理策略
肺栓塞的治疗决策高度依赖危险分层——即评估患者短期内发生不良事件（死亡、休克、呼吸衰竭等）的风险。
2026年AHA/ACC指南提出了一套全新的肺栓塞临床分型，打破了国际上沿用几十年的“低/中/高危”传统分类法，基于血流动力学、呼吸功能和右心室功能三大核心维度，构建了A-E五级分层（含亚型）+呼吸衰竭“R”标注的综合评估框架。
临床分型 核心特征 管理策略
A类（亚临床型） 无症状、偶然发现 可从急诊室直接安全出院回家，无需住院
B类（低危型） 有症状，临床严重程度评分低
B1：亚段肺栓塞
B2：段及以上肺栓塞 建议早期出院
C类（高危型） 有症状，临床严重程度评分高
C1：无心肺衰竭指标
C2：有右室功能障碍或生物标志物异常
C3：右室功能障碍+生物标志物异常 需住院优化抗凝策略
D类（先兆心肺衰竭） D1：一过性低血压
D2：正常血压性休克 可考虑高阶治疗（置管溶栓/取栓）
E类（心肺衰竭） E1：持续性低血压+心源性休克
E2：难治性休克或心脏骤停 需重症监护、系统溶栓、介入取栓或外科取栓
此外，针对存在显著呼吸衰竭或需要高级氧疗的患者，指南还在类别后增设“R”标，进一步细化临床特征。
重要提示：肺栓塞的临床分型并非一成不变，可随病情变化和治疗应答进行动态重新评估，让风险分层更贴合临床实际，避免因初始评估过轻而导致救治延误。
抗凝治疗：肺栓塞治疗的基石
抗凝治疗是急性肺栓塞的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。一旦明确诊断，应尽早启动抗凝治疗。
DOACs取代华法林成为首选
2026年AHA/ACC指南明确指出：对于适合口服抗凝治疗的急性肺栓塞患者，直接口服抗凝剂（DOACs，包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、达比加群）应优先于维生素K拮抗剂（如华法林）。DOACs与华法林疗效相当，但颅内出血风险更低，且无需频繁抽血监测凝血指标，使用便利性更高。
DOACs禁忌证（部分人群仍有出血或药物相互作用风险，需专科医师评估后决定）：合并严重肾功能不全、抗磷脂综合征、机械瓣膜置换术后、严重肝功能不全等。
肠外抗凝药物的取舍
当患者血流动力学不稳定、需要溶栓、有严重肾功能损害或重度肥胖时，需先使用低分子肝素（LMWH）或静脉泵入普通肝素（UFH）进行初始抗凝。【研究发现】抗凝治疗启动时间每延迟1小时，短期死亡风险增加80%，因此对确诊或高度疑诊的肺栓塞患者，抗凝切不可等待。
肿瘤合并肺栓塞的抗凝选药
肿瘤是肺栓塞的高危因素（风险增加9倍），且抗肿瘤治疗（化疗、放疗、免疫治疗）会增加出血风险。2025年中国指南推荐对于非消化道肿瘤或非出血高风险的肿瘤患者，可选择DOACs替代低分子肝素；合并抗磷脂综合征的患者，仍推荐华法林长期抗凝。
抗凝时长：3个月是底线，复发预防讲终生
所有肺栓塞患者初始抗凝时间均应至少3-6个月。之后是否需要继续抗凝，取决于病因和风险评估。
有明确一过性诱发因素（近期手术、创伤、长途飞行、骨折等）→ 至少3-6个月
无明确诱因的首次发作或存在持续性危险因素（如肿瘤、炎性肠病、肾病综合征、遗传性易栓症）→ 延长抗凝治疗，甚至无限期抗凝
延长抗凝且6个月以上者：在医生评估下可适当减低DOACs剂量以平衡疗效和出血风险
进阶治疗：系统溶栓与介入取栓的精准选择
高危（E类）：全身静脉溶栓仍是首选
对于持续低血压伴心源性休克的E1类患者，若无溶栓禁忌（活动性出血、近期大手术、颅内新发病变等），尽快启动全身静脉溶栓是降低早期死亡率的首选策略。如果不能快速启动溶栓或存在禁忌，可紧急将患者转至有条件开展介入取栓或外科取栓的医学中心。
中高危（C类+D类）：抗凝观察好转优先
单纯抗凝是中高危血流动力学稳定患者的基石。2026年指南强调，对于C类和D类患者，不应常规使用全身溶栓，因为其获益可能被严重出血（包括颅内出血）的风险所抵消。
导管介入治疗（CDT+机械取栓）：中高危患者的硬核新武器
对于抗凝期间临床恶化的中高危患者或溶栓禁忌的高危患者，经导管介入治疗（置管溶栓CDT或机械取栓）是指南推荐的进阶治疗手段。导管置入肺动脉后，可在超选择性造影指导下进行低剂量溶栓药物靶向输注（效优于全身溶栓但出血风险更低），或使用专用机械装置直接粉碎抽吸血栓。
【PEERLESS重磅研究】 发表于 《Circulation》 的PEERLESS研究纳入550例中危肺栓塞伴右室扩大的患者，直接比较了大腔机械取栓（LBMT）与置管溶栓（CDT）的疗效。结果显示：LBMT较CDT临床恶化/需要挽救性治疗的比例显著更低（1.8% vs 5.4%），且术后需收入重症监护病房的比例大幅减少（41.6% vs 98.6%），呼吸困难和右心功能恢复均显著改善，住院时间更短（4.5 vs 5.3天）。
【超声辅助导管溶栓（USCDT）进展】 HI-PEITHO研究是全球首个针对中高危肺栓塞患者、头对头比较USCDT联合抗凝与单纯抗凝预后的随机对照试验。若证实USCDT组更优，将可能改写国际指南，使USCDT成为中高危患者的一线治疗方案。
体外膜肺氧合（ECMO）在难治性休克/心脏骤停中的应用
对于发生难治性循环衰竭或心脏骤停的极危重E2类肺栓塞患者，常规治疗手段往往已无力回天。此时，紧急建立静脉-动脉体外膜肺氧合进行循环和呼吸支持，可以为患者争取到宝贵的诊断和取栓手术时间。2025年中国指南同样推荐在ECMO支持下联合外科取栓或经导管取栓，作为抢救濒死患者的终极搏命手段。
肺栓塞快速反应团队（PERT）：为生命夺回“黄金时间”
肺栓塞救治的延误往往是致命的，而这种延误通常源于单一科室能力的局限。为此，国内外指南均将多学科肺栓塞快速反应团队（PERT） 列为规范救治的核心制度。
与传统会诊模式不同，PERT通过高效整合心内科、心外科、呼吸科、影像科、介入放射科、重症医学科等多学科专家，在最短时间内完成病例研讨、风险分层和个体化治疗决策，避免因学科壁垒导致的决策延迟。PERT模式不仅可以提升高危和中高危肺栓塞患者的救治效率，还能在疑难复杂病例中优化介入方案、抗凝策略以及长期管理方案，从而全面提高诊治水平和患者预后。
PERT模式是现代危重症救治从“单兵作战”走向“联合作战”的典型体现，也是挽救肺栓塞患者生命的制度性保障。
并发症：慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的防与治
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是反复或大块肺栓塞后最灾难性的远期并发症，也是需要长期管理的重要问题。因部分血栓未被完全溶解，导致肺动脉长期狭窄、闭塞、重排，肺循环阻力持续升高，最终引发右心功能衰竭，是一种不可逆、长期丧失活动能力的严重后遗症。
临床症状（需高度警惕） ：急性肺栓塞规范抗凝治疗3个月后，患者仍有无法解释的呼吸困难、活动耐力显著减退，需及时考虑CTEPH或CTEPD（慢性血栓栓塞性肺疾病）的可能，并由肺血管病专病中心进行进一步评估。
CTEPH的筛查与诊断：经胸超声心动图（筛查肺动脉高压）+肺通气/灌注（V/Q）显像+右心导管检查。一旦确诊，肺动脉球囊扩张术使大多数晚期间歇跛行患者恢复正常行走，靶向药物则可改善右心功能和生活质量。
康复管理与长期随访
规范随访至关重要
肺栓塞患者出院后需定期随访。2025年中国指南推荐，在急性肺栓塞发生后3-6个月内进行常规临床评估，并采用综合肺栓塞管理模式从医院到社区顺利转诊。随访内容应包括症状评估（有无新发呼吸困难、胸痛、咯血等）、抗凝治疗的依从性与耐受性、出血风险评估、以及常规血常规、肝肾功能和下肢血管超声检查。无抗凝禁忌的患者通常应持续抗凝6个月以上，根据病因和风险评估决策是否继续延长。
规范抗凝以预防复发
复发预防的核心在于足够疗程的抗凝治疗。已证实VTE的复发独立危险因素包括：高龄、肥胖、既往VTE史、癌症、慢性心力衰竭等。若患者在抗凝治疗期间出现上述情况，应综合评估是否调整抗凝策略或延长疗程。初始3-6个月的口服抗凝治疗后应根据病因和风险评估决定后续抗凝方案，部分患者需无限期抗凝。随意停药是急性肺栓塞复发再住院的重要原因。任何减量或停药都应由专科医生在综合评估后决定，切勿自行调整。
生活方式干预
定期活动：避免长时间静坐或站立，每小时起身活动5分钟。术后或住院卧床患者应在病情允许下尽早下床活动或进行下肢气压治疗
补充水分：尤其长途旅行者，每小时饮100-150ml水，避免血液黏稠
弹力袜使用：预防PTS（血栓后综合征），减少下肢慢性肿胀和疼痛
抗凝期间运动：推荐低冲击运动（快走、游泳、瑜伽），避免高风险对抗性运动和易致摔伤的运动
康复训练：肺栓塞幸存者常常伴有呼吸困难和活动耐力下降，进行循序渐进的呼吸康复训练和心肺运动评估，对于恢复日常活动能力至关重要。不仅有助于改善症状，还可早期发现CTEPH的预警信号
营养与心理支持
抗凝治疗期间无需严格忌口，但应避免大量摄入富含维生素K的食物（如菠菜、西兰花、动物肝脏等），以免干扰华法林的药效。对于使用DOACs患者，食物药物相互作用较少。患者常伴有焦虑、抑郁、对复发的恐惧以及对活动受限的无力感，需给予充分的心理疏导和必要的专业精神支持。好心态是肺栓塞康复的加速器。
未来展望：肺栓塞诊疗如何改写生死结局
以2026版AHA/ACC指南为代表，肺栓塞的诊疗正经历三大深刻变革。
一是从经验医学走向分层医学。A-E五级临床分型取代了滞后的传统分类法，每位患者的治疗强度和策略实现了因人制宜、因病定级。
二是从“大包围用药”走向精准再灌注。大面积肺栓塞的介入器械和置管溶栓技术的推广，使过去“无力回天”的中高危患者拥有了扭转临床恶化的武器。
三是从“急性处理”走向全周期管理。抗凝时长的个体化决策与CTEPH的早期防控，真正把肺栓塞当作需要终身随访的慢病来管理。这三个变革共同构成了一条主线——“急症用重药，根据血流动力学精准出击；慢病长管用对药，根据病因和复发风险精准决策” 。
抗凝药物DOACs的简化使用让患者免于频繁抽血，导管和机械取栓设备的快速迭代使中高危肺栓塞在首诊医院就有“带电作业”的底气，PERT模式则彻底打通了多个专科之间的救治孤岛。急性肺栓塞的时代正在从“恐慌式处理”走向“从容不迫、分门别类”的精准管控新阶段。
常见误区与理性建议
误区 理性建议
“久坐腿肿是小事，忍忍就好” 单侧下肢肿胀疼痛伴皮肤颜色改变，应尽快超声排查DVT，预防血栓脱落
“肺栓塞治好就不用吃药了” 抗凝疗程至少3个月，部分患者需终身抗凝；擅自停药是复发的主要原因
“抗凝药太危险，能不吃就不吃” 未抗凝的肺栓塞猝死风险远高于抗凝导致的出血，两害相权取其轻，专业选药+规律监测即可
“腿肿了可以按摩活血” 急性DVT切忌按摩、热敷、剧烈运动，以免诱发血栓脱落引发致死性肺栓塞
“抗凝期间不能运动” 可进行低冲击运动（快走、游泳），避免高风险对抗性运动
2026 肺栓塞诊疗总结：人人警惕隐形杀手，一旦可疑立即就医，精准分层、速启抗凝
2026年，肺栓塞诊疗已从传统经验模式走向精准分层、多学科协作、全周期管理的个体化新时代。中国肺栓塞住院率十年增长近6倍，这一增长既警示疾病负担加重，也提示诊断能力提升。对患者和家属而言，无论是大病康复期还是长途旅行，都要警惕“动得少、血流慢、血栓生”的风险链条。
理性就医路径：
立即就医——突发呼吸困难、胸痛、咯血，或单侧下肢肿胀，切勿在家忍痛观察，第一时间急诊排查肺栓塞
精准诊断——根据临床可能性评估（Wells评分或YEARS模型）+D-二聚体检测进行初筛，必要时行确诊影像学检查
明确血栓来源——一旦确诊肺栓塞，应尽快行下肢血管超声明确是否存在深静脉血栓及范围，为抗凝和手术规划提供依据
分层治疗——根据临床分型（A-E类）制定个体化方案；A/B类可早期出院；C/D类强化抗凝；E类（持续低血压/心脏骤停）速启动溶栓、介入或ECMO
长期随访——急性期治疗出院后应规律专病门诊随访，完成至少3-6个月足量抗凝，评估是否需要延长抗凝；抗凝期间注意有无活动性出血及血栓复发征象；规范治疗后仍有活动后气促的患者，需排查慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），并转诊至有肺血管病介入条件的专病中心评估靶向药物或介入治疗适应证
肺栓塞是目前致命性最强、进展最快的心血管急症之一，但也是规范诊疗可极大改善预后的疾病之一。通过早期诊断、规范抗凝和个体化治疗，绝大多数患者可获得良好控制——急性期救治可挽救生命，长期管理可预防复发和并发症。
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